由于患者對疾病的認(rèn)知水平和習(xí)慣，以及對藥物不良反應(yīng)的顧慮與擔(dān)憂，對藥物的不信任和對醫(yī)生的不信任，很多患者并不能做到長期堅持生活方式改變和藥物治療。
這就需要醫(yī)護(hù)工作者建立慢病隨訪系統(tǒng)，目的在于督促患者堅持生活方式改變和藥物治療的情況，促進(jìn)患者心血管危險因素控制達(dá)標(biāo)。

隨訪系統(tǒng)
患者針對性隨訪計劃，支持醫(yī)生根據(jù)診療結(jié)果對需要管理的
患者制定的隨訪計劃，智能隨訪提醒日歷
根據(jù)自定義隨訪計劃生成隨訪提醒，日歷及進(jìn)度報表，實現(xiàn)隨訪不難，患者不丟
形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，支持院外患者隨訪數(shù)據(jù)回傳，完善患者
全病程信息，形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，醫(yī)生端定制隨訪目標(biāo)

構(gòu)建一站式住院服務(wù)中心
醫(yī)院結(jié)合智慧醫(yī)療與便民服務(wù)，設(shè)立出住院服務(wù)中心(簡稱“中心”)，優(yōu)化關(guān)鍵醫(yī)療資源配置，為患者提供一站式的住院服務(wù)。目前中心已實現(xiàn)的功能包括：患者住院咨詢、特殊項目審核登記、護(hù)理評估、營養(yǎng)評估、專家約診、出院患者隨訪、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)約檢查等服務(wù)項目，集中在中心辦理，通過優(yōu)化住院服務(wù)流程，讓患者少跑路，少排隊，多辦事。

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)
2021年10月 ，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號），并制定了《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實施細(xì)則》于2021年12月21日執(zhí)行，等級醫(yī)院評審要求及醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范中也明確指出患者健康教育、出院隨訪是考核要求之一，且要求出院后隨訪需由管床醫(yī)生執(zhí)行。出院隨訪原本就是醫(yī)務(wù)人員的本職基礎(chǔ)工作，屬于醫(yī)院醫(yī)療管理范疇。
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